國立陽明交通大學導師生服務學習服務成果

班級	導師姓名
導生代表	導生代表電話
導生代表EMAIL
參與服務導生數	人	被服務人數	人
服務時間	年 月 日（星期 ） ： ～ ：
服務地點（全名）

參與服務導生姓名: (無須寫學號)

活動流程：

範例：

12：00－12：10 報到

12：10－12：40 服務結果討論與檢討

12：40－13：15 服務心得之反思與回饋

13：15－13：30 Q&A時間

（以上時間與議程供參考，請各組依實際情況自行修改）

服務/活動內容簡述（200字以內）：

活動成效評估/問卷調查統計

同學心得(每人服務心得300－500字)

經費支出

附件一：簽到表(如有核銷餐費需檢附正本簽到表)

附件二：活動照片(最少四張，須呈現參與情形、服務情形，如有印刷海報須拍攝現場佈置)

照片	照片
照片說明:	照片說明:

附件三：核銷單據、匯款資料

國立陽明交通大學導師生服務學習經費核銷說明表

學系班級：

導師姓名：

導生代表姓名：

導生代表手機：

經費代墊人：

□導師

□班級帳戶(請繳交班級帳戶存摺影本)

□學生個人(請繳交個人帳戶存摺影本、身份證字號 )

收據繳交內容

項目	收據張數	收據金額總計
支出金額總計

學生代表簽名
課輔組檢查蓋章
收據繳交日期	年 月 日

國立陽明交通大學導師生服務學習活動簽到表

服務日期與時間： 年 月 日（星期 ） ：

服務類型：愛校／愛系／愛社會

服務地點：

學系班級：

導師姓名：

序號	學 號	簽 名	序 號	學 號	簽 名
1	11
2	12
3	13
4	14
5	15
6	16
7	17
8	18
9	19
10	20

國立陽明大學交通導師生服務學習活動交通費印領清冊

（交通費核銷用）

系級：＿＿＿＿＿＿ 導師姓名：＿＿＿＿＿＿

編號	姓 名	服務 日期	服務 地點	乘車路線	起迄站牌 名 稱	合計 金額	乘車者 簽 章
1	號車
2	號車
3	號車
4	號車
5	號車
6	號車
7	號車
8	號車
9	號車
10	號車
11	號車
12	號車
13	號車
14	號車
15	號車
16	號車
17	號車
18	號車
19	號車
20	號車